L'ansia

(concetti psicopatologici e psicoterapeutici)

Prof. Gennaro Iorio*

Dr. Riccardo Pulzoni**

 

*Seconda Università degli Studi di Napoli

** Università degli Studi di Roma “Sapienza”

L’ansia è uno stato emozionale di penosa attesa di un evento, immaginato come terribile, catastrofico, che il soggetto pensa che sia prossimo ad accadere, di fronte al quale egli si scopre incapace di produrre adeguate risposte difensive. L’ansia quindi, si configura come un ‘campanello d’allarme’, pronto a segnalare la presenza di un pericolo, che, quando suona, mette in uno stato di ‘allerta’ il soggetto, nei riguardi del pericolo imminente. Dal momento che il pericolo è sostanzialmente prodotto dalla sua elaborazione immaginativa, lo stato di tensione si manterrà per tutto il tempo che dura la sua produzione ideativa.

Questa descrizione evidenzia la stretta interrelazione tra un evento emozionale, l’ansia, ed alcune determinanti cognitive. Il soggetto elabora dapprima la possibilità che si verifichi un determinato accadimento, in assenza, perciò, di alcuna certezza. L’ansia, è sempre anticipatoria rispetto all’evento, anche quando sembra, apparentemente, connessa alla presenza dell’evento stesso. Se, infatti, consideriamo l’ansia che si produce in occasione di un esame, essa non è tanto legata all’attualità e alla qualità dell’evento in sé, ma a quanto il soggetto pensa che potrebbe accadere (possibilità che l’esame vada male, opinioni negative che gli altri potrebbero esprimere, giudizi di bassa autostima etc.).

A volte viene descritta un’ansia cosiddetta anideica, un’ansia, cioè, considerata indipendente da qualsiasi rappresentazione mentale e da qualsiasi contenuto ideativo.

Poiché condividiamo il concetto di Piaget, secondo cui non esiste alcun’emozione che non si rapporti ad un determinato tipo di pensiero, noi confutiamo la definizione di ansia anideica, sostenendo, invece, il principio che lo sviluppo di uno stato d’ansia è sempre correlato con l’elaborazione di una rappresentazione ideativa.

L’ansia, anche quando viene attivata nei primissimi mesi di sviluppo dai meccanismi psicologici, descritti dalle scuole psicoanalitiche, è imprescindibile dalle rappresentazioni mentali che già a quell’età si producono. In memoria possono permanere sia i vissuti emozionali, che il modo di immaginarsi gli eventi e la propria capacità reattiva. Da qui potrebbero derivare anche alcune possibili spiegazioni di caratterialità ansiose, o di manifestazioni di ansia ricorrenti.

A volte delle manifestazioni ansiose sembrano scatenarsi improvvisamente e senza causa apparente, senza, cioè, riferimento ad alcuna rappresentazione mentale. In questi casi, se si chiede al soggetto cosa stava pensando all’atto dell’insorgenza dell’ansia, egli può negare la presenza di qualsiasi pensiero particolare. Ma questa risposta non può essere considerata come la testimonianza di un’assoluta indipendenza dell’ansia da qualsiasi contenuto di pensiero. L’ansia, in quanto tale, non può esistere senza un correlato ideativo. Anche quando, al cospetto di una manifestazione ansiosa, ci sembra di non pensare a niente, la nostra valutazione non si rivela veritiera, perché, essendo abituati a dare maggiore importanza alle nostre emozioni, a riflettere principalmente sul nostro stato di malessere, spesso trascuriamo il riferimento ai ragionamenti che sempre si associano alle nostre emozioni. Altre volte i pensieri connessi all’ansia si presentano come associazioni di idee, che sfuggono ad una immediata riflessione, una sorta di stimoli subliminari, non presenti ad un primo esame di coscienza. Può, ad esempio, succedere di trovarsi in un determinato posto e di avvertire un malessere qualsiasi, accompagnato da un’elaborazione negativa di quanto conseguentemente potrebbe accadere alla propria persona fisica. Da quel momento ogni circostanza o discorso che evoca il luogo, dove si è vissuto quell’esperienza, scatena un disturbo ansioso, anche se il soggetto, una volta interrogato, dirà che in quel momento non stava pensando a niente di drammatico.

L’etiopatogenesi dell’ansia si collega, quindi alla modalità con la quale si struttura in negativo l’elaborazione anticipata di un evento, in relazione alle risorse risolutive del soggetto. Queste, a loro volta, risentono della formazione del concetto di autostima. Un basso livello di autostima tenderà ad enfatizzare la drammaticità degli eventi, proprio in rapporto alla credenza di una ridotta capacità di soluzione dei problemi: appare, quindi, giustificato temerli e, di conseguenza, temere che accadano. Un basso livello di autostima favorisce, inoltre, la dipendenza del giudizio degli altri, che costituisce a sua volta un altro motivo generatore di ansia.

La drammatizzazione degli eventi, la difficoltà a trovare un’adeguata soluzione a ciò che noi giudichiamo terribile e catastrofico, il giudizio di valore che esprimiamo nei riguardi di noi stessi, ogni volta che ci valutiamo non in grado di fronteggiare le difficoltà, caratterizzano i nostri schemi mentali di ragionamento, connessi all’ansia, sui quali non è da trascurare l’influenza negativa esercitata dalle caratteristiche familiari ed ambientali.

L’ansia non è da considerarsi un fenomeno esclusivamente patologico. Per gli esistenzialisti l’ansia è intimamente connessa alla condizione stessa dell’esistenza umana. Per il solo fatto di esistere, l’uomo non può non conoscere l’ansia derivante dalla sua assoluta non conoscenza del suo domani e del suo destino oltre la morte: questo interrogativo senza risposta l’accompagnerà per tutta la vita.

Con questo tipo di ansia l’uomo riesce comunque a vivere, ad andare avanti, a costruire, a gioire, a programmare, a percepire e a definire uno stato di benessere. Il che significa che esiste un’ansia da noi accettata, condivisa e per la quale non riteniamo necessario nessun tipo di intervento terapeutico.

Talvolta l’ansia svolge una funzione positiva. Quando, infatti, essa non assume proporzioni tali, da rivelarsi francamente inibitoria, riesce persino a svolgere una funzione stimolante o a costituire il correlato fisiologico di un atteggiamento rivolto a buon fine. L’ansia di un esame, ad esempio può favorire la concentrazione ed impedire le distrazioni, selezionando, così, un comportamento adeguato allo studio.

L’ansia, una volta generata, può manifestarsi in vari modi: in forma libera ed in forma somatizzata. L’ansia somatizzata può esprimersi o attraverso il sistema neurovegetativo o attraverso quello neuromuscolare.

L’ansia libera è caratterizzata da uno stato di irrequietezza, di tensione e di allarme interiore, che tengono il soggetto in una costante condizione di preoccupazione.

L’attenzione, prevalentemente rivolta ad un evanescente ed immaginario stato di pericolo, non riesce a spostarsi con disinvoltura sull’alternarsi delle vicende quotidiane e carente diventa la concentrazione sugli impegni da svolgere. Compromessi appaiono, anche, alcuni meccanismi di fissazione nella memoria recente, mentre il pensiero sembra incapace di programmare o di sviluppare un ragionamento razionale ed utile. La consapevolezza di tutto ciò aumenta ancora di più lo stato di allarme del soggetto, che lamenta, a questo punto, una condizione quasi di ‘confusione’ mentale, temendo per il suo stato di salute mentale.

Per comprendere, invece, il meccanismo attraverso il quale l’ansia investe il sistema neurovegetativo, occorre ricordare i rapporti che esistono tra le cellule di origine del sistema nervoso simpatico e parasimpatico ed alcune aree cerebrali.

Le cellule di origine del sistema nervoso simpatico si situano alla base delle corna grigie anteriori lungo il midollo spinale, mentre quelle del parasimpatico in parte si collocano alla base delle cellule delle corna grigie anteriori a livello del tratto lombo-sacrale ed in parte a livello dl tronco encefalico (bulbo-ponte-mesencefalo). La sostanza e le fibre reticolari stabiliscono la connessione fra tali cellule di origine ed il sistema limbico e la corteccia cerebrale (quella frontale, in particolare). La specificità funzionale di queste aree fa sì che tutto quanto si produce a livello del nostro sistema emotivo-affettivo o investe la nostra attività di pensiero, si ripercuota inevitabilmente a carico del sistema neurovegetativo. Le interconnessioni (vie centripete e centrifughe) che esistono tra il sistema limbico e la corteccia cerebrale, tra queste, l’asse ipotalamo-ipofisario e il sistema neurovegetativo, l’influenza che quest’ultimo ha sul sistema immunitario, forniscono le basi scientifiche a sostegno del concetto che il cervello funziona come un tutt’uno e che il limite tra mente e corpo è solo concettuale: in natura queste due entità esistono in maniera talmente integrata e interdipendente, da consentire di avallare l’ipotesi che ogni disturbo non può che configurarsi come psicosomatico.

E’, quindi, più che plausibile concepire che l’ansia, una volta prodotta, coinvolga inevitabilmente la periferia del corpo.

Resta da chiedersi perchè l’ansia, una volta generata, si somatizzi a carico di organi o sistemi, di volta in volta differenziati.

Le risposte fornite a questo tipo di quesito evocano spiegazioni di tipo o biologico, o psicologico. Nel primo caso si fa riferimento ad una sorta di meiopragia d’organo, una specie di predisposizione costituzionale, che favorirebbe l’espressività dell’ansia preferibilmente a carico di quel determinato organo o sistema.

Le spiegazioni psicologiche si ispirano, essenzialmente, ai principi fondamentali della teoria dello sviluppo, secondo il modello psicoanalitico, con particolare riferimento al significato simbolico, connesso alle caratteristiche anatomo-funzionali delle varie parti del nostro IO corporeo. Basti pensare al modo con cui la secrezione gastrica è regolata, non solo dalla ricezione alimentare, ma anche da esigenze di ordine affettivo. L’assunzione di cibo, infatti, durante i primi periodi di sviluppo, non soddisfa solo il bisogno di fame, ma rappresenta anche il modo con cui il genitore si prende cura, accudisce, protegge, si occupa, provvede, risolve i bisogni, in una sola parola elargisce affetto, ama. Si capisce, quindi, come la funzionalità gastrica possa attivarsi, indipendentemente dal cibo, in tutte quelle circostanze, in cui vi sia un bisogno affettivo inadeguatamente soddisfatto.

Rilievi neurofisiologici testimoniano, invece, la diversità di condizioni, che determinano di volta in volta l’attivazione del sistema neurovegetativo simpatico o di quello parasimpatico. Il primo è principalmente coinvolto nelle situazioni di attacco; il secondo, invece, in tutte quelle circostanze in cui, davanti ad una situazione di pericolo, si reagisce con una tendenza alla fuga, o alla richiesta di aiuto rivolta a figure protettive.

La maggior parte delle somatizzazioni che investono il sistema neuromuscolare si associano al bisogno di manifestare all’altro il proprio malessere, in una sorta di grido di allarme palese, lanciato all’esterno, affinchè ci si occupi del proprio sé. Quel richiamare l’attenzione degli altri su di sé non può non evocare uno degli aspetti più emblematici dell’isteria, spiegando perché in tale sindrome psichica l’ansia trova quella modalità di manifestazione.

L’ansia che si somatizza e le elaborazioni negative di conseguenza prodotte, possono alimentare la convinzione di un imminente esito infausto, generando un’ansia ancora più intensa, quell’ “attacco di panico” che, nella moderna nomenclatura, a nostro avviso, non definisce le caratteristiche di nessun quadro clinico nuovo. Riteniamo, anzi, che una simile definizione drammatizzi ancora di più la percezione dei sintomi da parte del paziente, ostacolando la rassicurante elaborazione di quelle che, invece, sono semplici manifestazioni d’ansia somatizzata.

L’ansia, anche quando, secondo alcune interpretazioni psicoanalitiche, viene riferita ad un vissuto emozionale penoso e sgradevole, sperimentato nella prima infanzia, non appare dissociata, già allora, da un’immagine rappresentativa di rischio o di pericolo imminente, riproducendosi nel presente con le stesse caratteristiche di quel tempo passato.

Ciò che maggiormente rende ragione dell’insorgenza dell’ansia, non è tanto la rappresentazione mentale dell’evento catastrofico, immaginato sul punto di accadere, quanto il giudizio verso il proprio Sé, valutato non all’altezza di fronteggiar l’evento.

Nello stato d’ansia, cioè, il soggetto sperimenta la sua impotenza a risolvere in maniera adeguata la situazione di pericolo imminente. L’espressione: “se dovesse accadere che…oh Dio, come farei”? traduce il vero motivo drammatico del vissuto ansioso. Un basso livello di autostima e un giudizio negativo sulle proprie capacità risolutive degli eventi, compromettono il concetto del proprio valore intrinseco, a vantaggio di quello del valore estrinseco (valgo in funzione del valore e del giudizio positivo, della stima e della considerazione che gli altri mi attribuiscono). Un simile giudizio di valore negativo, attribuito al proprio sé, spiega perché l’ansia, il più delle volte, tende ad accrescersi, in funzione del timore di cosa pensino, poi, gli altri dei propri insuccessi o dei propri eventuali errori.

La percezione di un vissuto di incapacità e l’elaborazione di un giudizio di bassa autostima non sempre restano circoscritte alla situazione nella quale si è prodotta la manifestazione ansiosa. Può accadere che valutazioni negative investano anche altre situazioni o eventi, di fronte ai quali il soggetto pensa di trovarsi a sperimentare le stesse difficoltà di gestione. A questo punto lo stato ansioso può occupare uno spazio maggiore dell’intera area psichica, generalizzandosi a tante altre circostanze, soggettivamente considerate fonti di pericolo.

Volendo tracciare un profilo descrittivo delle varie manifestazioni dell’ansia sul piano psichico potremmo riferirci alla sintesi che ne fa Beck:

  1. Sintomi sensoriali-percettivi:

-mente confusa, oscurata, annebbiata, stordita

-gli oggetti sembrano offuscati, distanti

-l’ambiente sembra diverso

-ipervigilanza

-senso di irrealtà

  1. Difficoltà di pensiero:

-non riescono a ricordare cose importanti

-confusione

-incapacità a controllare il pensiero

-difficoltà di concentrazione

-distrabilità

-blocco

-difficoltà di ragionamento

-perdita di obiettività e prospettive

     3) Sintomi concettuali:

         -distorsione cognitiva

         -paura di perdere il controllo

         - paura di non sapere fronteggiare le situazioni  

         -paura di ferite fisiche/morte

         -paura di disturbi mentali

         -paura di valutazioni negative

         -immagini visive minacciose

         - ideazione spaventosa ripetitiva

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALCUNE PRECISAZIONI SULL’ANSIA IN PSICOTERAPIA SECONDO A. ELLIS

 

                                                                                                 

Dr. R. Pulzoni - Prof. A. Ellis

New York 1996

 

Sulla base delle riflessioni teoriche e cliniche, Ellis precisò una fondamentale distinzione cognitiva dell’ansia: l’ansia del disagio (Disconfort Anxiety - D.A.) e l’ansia dell’io (Ego Anxiety- E.A.). Le due forme non sono necessariamente incompatibili, nel senso che si possono riscontrare nello stesso paziente.

  1. L’ANSIA DEL DISAGIO
  2. L’ANSIA DELL’IO

Si può ben comprendere come l’ansia dell’io rappresenti una forte e drammatica tempesta emotiva, non di rado accompagnata da grave senso di inadeguatezza, vergogna, di colpa e profonda depressione. Essa è un frequente motivo di richiesta terapeutica complessa che se non effettuata può talvolta condurre a epiloghi drammatici.

L’ansia del disagio è di solito meno drammatica, ma forse più diffusa. Tende ad essere specifica riguardo a certe situazioni come ad esempio in certe fobie (paura delle altezze, degli spazi aperti, dei mezzi di trasporto, degli animali, etc…) ma può tuttavia generalizzarsi come problema secondario. Pertanto la D.A. può rappresentare un problema primario (ansia degli ascensori), oppure un problema secondario (ansia per il fatto di avere l’ansia degli ascensori) o complicarsi in ulteriori problemi sovraordinati, cioè spesso più gravi di quello primario e di più difficile soluzione.

Ora, l’ansia dell’io è molto probabilmente trans-situazionale, si può cioè presentare in ogni situazione sociale, mentre quella del disagio è invece per sua natura situazione-specifica, sebbene una singola persona possa provare ansia del disagio in molte situazioni diverse. In altre parole la D.A. sarebbe collegata a certi particolari stimoli esterni, mentre l’E.A. riguarderebbe un costante atteggiamento della persona.

Riteniamo quindi utile la formulazione effettuata da Ellis di distinguere nettamente il concetto di ansia del disagio dall’ansia dell’io.

Infatti uno dei motivi per cui non si producono soddisfacenti cambiamenti nei pazienti che presentano significativi elementi sia di ansia dell’io che di ansia del disagio è il frutto che spesso questi due elementi vengono considerati come un unico problema.

E allora va a finire che lo psicoterapeuta si metta erroneamente a fare la spola fra i due distinti versanti, cercando invano di aiutare il paziente a risolvere il supposto unico problema finendo col trovarsi in una situazione simile a chi volesse risolvere un’equazione quadratica con due incognite-il che, come ci insegnano i matematici-è un’impresa impossibile. Sembra quindi importante che lo psicoterapeuta riconosca chiaramente questi due versanti diversi, anche se in certa misura si sovrappongono uno all’altro, e affronti prima l’uno e poi l’altro, in modo che il paziente si renda conto di avere due distinte e separate idee disfunzionali, le quali producono entrambe conseguenze emotive e comportamentali altrettanto disfunzionali. Tale precisazione analitica risulta particolarmente utile quando, dopo aver effettuato una diagnosi differenziale dell’ansia (D.A. e E.A.) si passa a discutere le strutture cognitive che mantengono l’ansia del paziente ed eventualmente le varie complicanze secondarie di ansia, di depressione (autosvalutativa, autocommiserativa, etero-commiserativa), di ostilità o di colpa. Per questi motivi riteniamo conveniente considerare partitamente le due distinte economie ideologiche e tenere quindi distinti i due ambiti di discussione in psicoterapia.

CONCLUSIONI

Dalle considerazioni fin qui svolte ci sembra indispensabile inserire la configurazione di particolari schemi cognitivi nell’ambito dell’evoluzione psicopatologica dell’ansia e del suo trattamento.

Sul piano terapeutico appare riduttiva e poco convincente l’ipotesi di trattare il disturbo ansioso col solo ausilio dei farmaci ansiolitici. L’azione di questi farmaci si esplica attraverso l’attivazione del sistema gabaergico, che ha un effetto inibitorio sulla trasmissione nervosa. Sebbene l’uso di questi farmaci svolga un ruolo importante nell’estinzione rapida dell’ansia e delle sue varie manifestazioni, è impensabile che il loro effetto possa interferire con i processi psichici alla base dell’insorgenza e del mantenimento del disturbo ansioso, ivi compreso la crisi acuta ansiosa. L’uso contemporaneo di farmaci antidepressivi nel trattamento dell’ansia si giustifica alla luce dell’effetto, che essi producono, sulla componente ipotimica dell’ansia, in particolare quella prodotta dal giudizio di bassa autostima e di inadeguatezza a risolvere i probabili eventi futuristici negativi.

Il trattamento dell’ansia richiede, perciò, oltre all’utilizzo degli psicofarmaci utili e indispensabili per l’estinzione rapida del disagio, un intervento predominante psicoterapeutico, in grado di modificare i fattori psichici, coinvolti nel meccanismo patogenetico del disturbo.

                                          

                                                                                                           “Un giorno la paura bussò

                                                                                                           alla porta: il coraggio andò

                                                                                                          ad aprire e ………non vi trovò

                                                                                                          NESSUNO

                                                                                      (Johann Wolfgang von Goethe)