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(vista allo specchio)

 

La psichiatria è una materia che contempla un insieme di conoscenze acquisite in vari settori, che di per sé costituiscono la configurazione poliedrica assunta dallo sviluppo dinamico dell’essere psichico, sia normale, che patologico. La compresenza di più fattori, tra loro interagenti, nella determinazione di un evento psichico riduce, in alcuni casi, la possibilità di riferimento ad una eziopatogenesi ben precisa e delineata. La peculiarità del singolo caso clinico, quella di una storia individualizzata inducono di volta in volta, lo psichiatra a tracciare dei particolari profili esplicativi, senza rinunciare alle regole generali della psicopatologia. In quest’ultima confluiscono le conoscenze mutuate dalla biologia, dalla psicologia, dalla sociologia, dall’antropologia, dalla fenomenologia, nonché dall’insieme dei sistemi etici, filosofici e religiosi elaborati dall’essere umano. Le conoscenze di ognuna di queste singole branche dello scibile hanno determinato nel tempo la costruzione di altrettanti singoli modelli di studio dell’attività psichica. Ma il rischio che la psichiatria deve saper evitare è quello di ridurre la spiegazione di un evento psicopatologico complesso ai dati forniti da ognuno di questi modelli, singolarmente considerato. In ambito più strettamente clinico la Psichiatria è una branca della medicina, il cui oggetto di studio è costituito dal disturbo psichico. Mentre la medicina studia le alterazioni sul piano somatico, la Psichiatria si occupa di ogni forma di patologia espressa sul versante psichico. Tale patologia è intesa sia sotto l’aspetto soggettivo, quello cioè del disagio psichico, così come viene vissuto dal paziente, sia in riferimento all’insieme dei sintomi che dall’esterno è possibile evidenziare, anche quando manca il malessere soggettivo, per un deficit di autoconsapevolezza.

PERPLESSITA’

“Quando la disinformazione confonde ed investe il campo della conoscenza”

Si resta perplessi nel constatare come, su di un mezzo televisivo pubblico, si chiedano interviste a professionisti su argomenti non di loro competenza, che implicano conoscenze di Psicopatologia, che loro non hanno. Questo tipo di interviste denuncia due tipi di negatività: da un lato l’ignoranza dell’intervistatore e dall’altro la presunzione dell’intervistato, che non ha vergogna di esporsi pubblicamente su argomenti non di sua competenza. La mancanza di un’adeguata autocritica è ciò che oggi sta alla base di una follia megalomanica, non frenata da un giusto sapere generando ulteriore perplessità.

 

 

 

Tale definizione motiva l’esigenza di definire il limite fra “normale” e “patologico”: Questo limite in medicina ha una configurazione molto più precisa, in quanto esso segna i confini di quello fisiologico che, relativizzato all’ambito della biologia, è soggetto all’osservazione obiettiva, alla verifica e alla confutazione sperimentale. In psichiatria, invece, non sempre è possibile tracciare una separazione netta fra normale e patologico. Ciò che a volte si definisce normale o patologico, infatti, non corrisponde sempre ad un osservabile obiettivo, essendo piuttosto soggetto a opinioni, interpretazioni e giudizi di natura individuale o storico-culturale. L’esigenza di definire i limiti entro i quali comprendere un evento psicopatologico, procede parallelamente al rischio che lo psichiatra deve saper evitare, o di psichiatrizzare, delle manifestazioni di normalità o di sottovalutare delle espressioni psichiche che rivestono un carattere di anormalità.

 

 

 

LA DELIMITAZIONE

Il concetto di limite altro non esprime che uno spazio di delimitazione tra due entità. Se io, ad esempio, mi riferissi al limite fra il normale ed il patologico, dovrei concepire uno spazio neutro dove non ci sia niente di normale e niente di patologico: impossibile! Senza alcun riferimento a questi due concetti, non potrei definire il limite. Ciò significa che il limite contiene simultaneamente ciò che era e ciò che è. Il limite quindi non esiste, esiste uno spazio dove due opposte entità, come quelle del normale e del patologico, si sovrappongono: in natura non esiste separazione, ma continuità (“natura non facit saltus”)

 

 

Ma come già riferivamo prima, definire in Psichiatria il concetto di normalità, rispetto a quello di patologia, non è sempre facile. Uno dei criteri che si potrebbe assumere è quello della norma statistica, in base al quale si definisce anormale tutto ciò che è posto ai limiti estremi di una curva gaussiana. L’inadeguatezza di un simile criterio potrebbe essere colta, nel momento in cui andassimo a catalogare, ad esempio, la condizione di soggetti dotati di una spiccata intelligenza e perciò considerati al di sopra della norma, oppure il caso della carie dentaria che non sarebbe all’estremità della curva gaussiana poiché è molto frequente. Il concetto di normalità può subire, inoltre, delle variazioni dovute a influenze storico-culturali. In epoca romantica, prototipo di normalità era la donna magra, emaciata, pallida, simil-anoressica. Quale considerazione avrebbe oggi una simile configurazione fisica? Anche gli stoici e gli epicurei avevano due diversi modi di intendere il concetto di normalità. Mentre per i primi l’abbandono al piacere, la soddisfazione sfrenata degli istinti, l’esaltazione delle passioni rientravano nei confini dell’anormalità, per gli epicurei i vizi, la soddisfazione immediata del piacere e delle passioni umane erano considerate condotte del tutto normali. Nel Medioevo sono state, spesso, sottovalutate patologie di franca natura psicotica o isterica e interpretate alla luce di ben altre motivazioni, ispirate a concetti mistico-religiosi. La stessa omosessualità, considerata in certe culture un’aberrazione sessuale è invece in altre considerata nei canoni della normalità come una semplice varianza di espressione della propria sessualità.

 

 

 

 

L’EMARGINAZIONE

Ed un’altra alba la vedremo sorgere, quando impareremo a vedere coloro che soffrono disagi/disturbi psichici, come dei diversi (come lo siamo tutti quanti noi: ognuno di noi è diverso dagli altri), diversi che hanno tutti bisogno di essere compresi nel loro divenire storico, all’interno di ogni singola individualità. E allora, forse, smetteremo di “etichettare”, di ‘classificare’, di ‘emarginare’ con la nostra nosografia, che oggi sembra trovare uno spunto di ‘anormalità’ in ogni comportamento umano. Allora impareremo a non trattare più il disturbo psichico fuori dai margini sociali, considerando che ogni tipo di disturbo si struttura sempre nell’ambito di una relazione con la realtà esterna, da cui nessun rimedio terapeutico può prescindere. Impareremo che la Psichiatria non si studia in un laboratorio o all’interno di un modello. Ogni modello, per definizione, è circoscritto: va da sé che nessun modello può inglobare la complessità dell’essere umano. Allora forse impareremo che la vera identità della Psichiatria si costruisce proprio nell’ambito di una formazione particolare, che ingloba un sapere a largo raggio, dalla biologia, alla psicologia, dal sistemico-relazionale, all’antropologico-culturale. Impareremo a definire e a sostenere questa identità, difendendola dalle barbariche invasioni di superficiali ed inadeguate altre identità. Ma per poter veramente aspirare a questa nuova alba, occorre tanto coraggio, a partire da quello politico: gli psichiatri vanno selezionati in funzione di questa capacità di guardar l’essere umano nella sua globalità, ma soprattutto in funzione di caratteristiche personologiche, che li vedano idonei a portare avanti un lavoro di introspezione, autoanalisi e capacità umane di incontro e relazione con l’altro.

 

 

Persino l’incesto in certe tribù (Melanesiani, Polinesiani, neri africani) ed in alcuni casi è accettato come un evento normale. L’istinto aggressivo, culminante nell’omicidio aveva nella nostra cultura, fino a non molti anni fa, delle valide attenuanti, quando si configurava nell’ambito del cosiddetto “delitto d’onore”. L’antropologia, inoltre, offre un panorama abbastanza ampio di usi, costumi e comportamenti tipici di determinate culture, che rischierebbero senz’altro di essere etichettati come aberranti, se valutati secondo gli schemi assunti da un altro sistema culturale. Queste considerazioni testimoniano in maniera esplicita la difficoltà, precedentemente esposta di definire il limite tra normalità e patologia. Eppure lo psichiatra necessita di criteri orientativi in tal senso. Il suo intervento terapeutico sul paziente non può prescindere da una ragione allo stesso tempo etica ed epistemica, che ne giustifichi l’atto. Da qui l’importanza di esaminare quante più argomentazioni possibili, allo scopo di incrementare la validità di giudizio su ciò che in Psichiatria definiamo come “normale” e “patologico”.

 

 

 

 

LA SCISSIONE SEMANTICA

Uno dice: ho sentito per la prima volta frasi come “pronto soccorso psicologico”, “assistenza sanitaria psicologica”. Di fronte a questi neologismi mi son venuti in tempi in cui si studiava come nella schizofrenia ci fosse una scissione tra significanti e significati. E poi mi sono detto che in un’epoca in cui la confusione regna sovrana, non c’è da stupirsi che una scissione come questa la si possa ritrovare anche oggi a livello di esseri, cosiddetti normali. La predominanza di interessi di vario genere non esita a stravolgere la specificità di competenze professionali, contribuendo, così, al progressivo depauperamento culturale. E gli psichiatri stanno a guardare, rassegnati, quasi ignari dello snaturamento determinato dalle accademie, riducendo e mortificando la propria identità, il proprio ruolo, a semplici classificatori di malattie e dispensatori di farmaci. “Il futuro di una scienza dipende dal modo in cui essa ha inizialmente ritagliato il suo oggetto” (Henri Bergson, “Les deux sources”).

 

 

Innanzitutto occorre sottolineare la distinzione fra “normale soggettivo” e “normale oggettivo”. I due concetti non sempre coincidono. Un paziente può sentirsi malato, senza in realtà esserlo. Ciò accade, ad esempio, nel soggetto ipocondriaco, che ritiene di essere affetto da una determinata patologia organica, in realtà assente. Viceversa un soggetto psicotico, con assenza di insight, può negare qualunque forma di disturbo, laddove un ‘osservazione obiettiva dimostra il contrario. Se da un lato, quindi, la valutazione soggettiva di un disturbo non soddisfa in pieno il criterio di normalità, anche quella oggettiva non trova sempre conforto in dei criteri assoluti di definizione. Come valutare certi meccanismi di difesa psicotici, considerati, secondo certi modelli, come tentativi estremi di risoluzione di un’angoscia minacciosa e disgregante? Come valutare alcuni stili di comportamenti per alcuni considerati alienanti, che compensano in maniera adeguata certe difficoltà adattive o alcune forme di frustrazioni? Altre volte il terapeuta, pur cogliendo nel paziente certe contraddizioni o anomalie di ragionamento, è costretto a frenare il suo intervento, prevedendo l’esito negativo di una loro presa di coscienza. La mancanza di risorse per ristrutturare un nuovo e più vantaggioso equilibrio porterebbe il paziente, in tal caso, ad un maggior grado di sofferenza. Anche ciò che, a volte, quindi, viene definito patologico può essere accettato nell’ambito di una normalità di esistenza, avendo il soggetto costruito, nell’ambito di quell’anomalia, un proprio equilibrio e un certo modo di vivere. Un altro criterio per definire il limite fra normalità e patologia potrebbe attingere al concetto di libertà. Ogni malattia, sia organica, che psichica riflette una limitazione e per questo costituisce una perdita di libertà. Ma l’individualità psichica si costruisce, oltre che sulla base di meccanismi psicologici propri, anche come riflesso di tutta una serie di fattori condizionanti esterni. Fino a che punto, allora, gli individui, cosiddetti normali, possono considerarsi del tutto liberi? Occorrerebbe allora definire un limite di demarcazione della libertà. Pur sostenendo l’affermazione di J.J. Rousseau “la libertà di un individuo finisce dove comincia la libertà dell’altro”, non resteremmo, comunque, prigionieri di un relativismo ideologico? Riferendoci al concetto di adattamento, potremmo, allora, affermare che un individuo è tanto più normale, quanto più è in grado di esprimere un adattamento alla realtà esterna (Piaget). Viceversa, qualunque tipo di disturbo limita la capacità di adattamento, che appare condizionata dalle ridotte potenzialità espressive. Fino a che punto potremmo, però, definire normale il conformismo sociale un adattamento estremo a qualunque condizione di realtà esterna? Un’accondiscendenza incondizionata a sistemi sociali dominati da ingiustizie, violenze, oppressioni, coartazioni delle libertà individuali, non configurerebbe, piuttosto, una caratteristica di personalità fragile, passiva, immatura, impavida?

 

 

 

 

LA FALSA COSCIENZA DI NORMALITA’ IMPOSTA DAL POTERE

La normalità psicologica è effetto del continuo tentativo del potere di mantenere i propri privilegi mediante una normalizzazione sociale: cioè in pratica è la non-percezione individuale dei conflitti esistenti nella società. E’ lecito supporre che normalità e disturbo non siano che le due facce di una stessa medaglia, due aspetti indissolubili artificiosamente separati di una stessa realtà sociale che ci viene presentata come l’unica possibile. Siamo invitati ad attenerci a questa normalità, se non vogliamo correre il rischio di cadere nei disturbi mentali: ma non ci viene detto che forse è proprio questa normalità a portare con sé, indissolubilmente, il disturbo, in cui non ci vien detto che forse esistono altre realtà sociali possibili e anche altri modi di porsi di fronte alla realtà attuale, che non sono né la follia, né il modo di essere normali al quale siamo insistentemente invitati. Più l’immaginazione della normalità diviene complessa – e questo è un fenomeno specifico della nostra storia – più è larga la partecipazione dei ceti medi e subordinati a questa immagine, e più è necessaria una gestione oculata della falsa coscienza prodotta da coloro che creano sistemi di effimero progresso. La falsa coscienza rappresenta, infatti, per il potere, la garanzia contro l’insubordinazione.


Proviamo adesso a definire il concetto di normalità, riferendolo a quanto può essere vissuto come fonte di piacere e di equilibrio individuale. Questo criterio potrebbe ammettere che ogni comportamento, teso alla ricerca di un piacere o di una soddisfazione personale, sia da considerarsi normale. Il raggiungimento di questa finalità potrebbe però celare un male che, inconsapevolmente, il soggetto arreca a se stesso o agli altri. L’anoressica, che attraverso il rifiuto del cibo mira a raggiungere un’autonomia e il controllo di stessa, trascura l’esito letale del suo comportamento. Il suicida, il cui gesto autolesionistico, teso ad alleviare a sofferenza interna, è immaginato come unica soluzione delle proprie problematiche, mette in atto il suo proposito in un contesto, dove manca la libertà di scelta alternativa. Lo psicopatico, che agisce prevalentemente in funzione delle proprie esigenze istintuali, a causa di una difettosa introiezione dei codici etici e sociali, potrebbe arrecare danni altrui. Queste considerazioni, da un lato spiegano la difficoltà di assumere univoci criteri di definizione dei concetti di salute e di malattia, dall’altro suggeriscono la necessità di ispirarsi a vari criteri valutativi, per adottare al momento opportuno quello più adeguato a giustificare il nostro intervento terapeutico, per il bene del paziente o della comunità che lo circonda.

 

 

IN SINTESI...

Non esiste una definizione unitaria, soddisfacente ed oggettivamente valida di definire il confine tra “normale” e “patologico”. Ma il fascino della psichiatria, forse, è proprio quello di sapere esplorare le ragioni di una mente che vanno al di là dei luoghi comuni, mentre ti portano apparentemente in un’altra dimensione, rischiando di risucchiarti in quella prospettiva del mondo e della vita, dove non arriva la comprensione degli altri e dove il dubbio di dove sia la normalità affiora malizioso alla coscienza. Lo psichiatra che si ferma alle soglie di un mondo “diverso”, semplicemente giudicandolo e classificandolo, ha già tradito il suo vero ruolo.

 

  Prof. Gennaro Iorio                                                                         Dr. Riccardo Pulzoni

Università “Sun”-Napoli                                                             Università “Sapienza” Roma